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Em contrapartida, um estudo inglês atestou a segurança desse teste. Foram incluídos idosos acima de 60 anos, sendo 44 acima de 75 anos, submetidos ao TI pelo protocolo passivo ou sensibilizado pelo gliceril trinitato34. Apenas uma paciente de 74 anos apresentou fibrilação atrial aos 26 minutos da inclinação passiva, único evento cardiovascular observado durante os exames, e não houve eventos neurológicos. Outro estudo realizado na Espanha não demonstrou qualquer complicação durante o exame de indivíduos, desde jovens a idosos, em que se utilizou a metodologia com apenas a fase passiva ou associada à sensibilização com isoproterenol35.Muitos autores consideram que é suficiente interromper o TI quando o médico considera que a perda de consciência é iminente - fase denominada pré-síncope - e que não se justifica submeter o paciente a tamanho desconforto em face da hipotensão ou bradicardia, que possibilitem a definição da resposta vasovagal1,26,27. Os estudos mais recentes consideraram o critério de positividade a indução de síncope ou de pré-síncope, quando associada à bradicardia ou hipotensão arterial11,13,14,18,26,28. Nas descrições dos protocolos já testados, os termos "sensibilidade" e "positividade" confundem-se devido à inexistência de um teste padrão-ouro para diagnóstico da SVV. Quando se considera o diagnóstico clínico como padrão-ouro, tem-se utilizado o termo "sensibilidade do TI", já que o paciente portador da doença foi selecionado por meio da história clínica. Quando o exame é realizado em pacientes com síncope inexplicada, o termo "positividade" é geralmente aplicado. Contudo, nesta revisão, foi padronizado o termo "sensibilidade" para ambas as situações, com o objetivo de simplificar a descrição dos estudos, mas entende-se que, em muitos casos, o termo representa apenas a positividade do exame.
Na tentativa de melhorar a especificidade do exame e a tolerância dos pacientes, têm sido testados protocolos mais curtos do TI. Nesse sentido, os métodos em estudo têm avaliado a redução do tempo ou a exclusão da fase passiva, e os resultados até o momento são conflitantes. A SVV é responsável por 31 a 34 dos casos de síncope em idosos47,48. Nessa população, é especialmente importante a realização do TI após exclusão de causa cardíaca, pois o diagnóstico correto e a instituição do tratamento adequado podem prevenir as quedas e as complicações decorrentes da síncope, como fraturas e hematoma subdural. Além disso, o TI aumenta a chance de se identificar hipersensibilidade dos seios carotídeos, que está relacionada a até 20 das síncopes nos idosos49. O exame é também muito útil na diferenciação com quadros epilépticos, e a identificação da síndrome disautonômica nesses pacientes evita as limitações sociais impostas pelo diagnóstico de epilepsia e os efeitos colaterais decorrentes da medicação anticonvulsivante50.
Inicialmente, os pacientes eram submetidos à inclinação de 60 por 45 minutos (inclinação passiva), o que resultava em baixa sensibilidade (25) e elevada especificidade (100). Após administração de 300 mg de nitroglicerina sublingual, era observada resposta positiva em mais 26 dos pacientes e em 6 do grupo controle, resultando em uma especificidade de 94. Dados semelhantes foram apresentados por outros autores nos anos seguintes9,15,18 (Tabela 1). The head-up tilt test (HUTT) is widely used for investigation of syncope and presyncope, since it allows diagnosing different types of dysautonomia. The main cause of syncope is the vasovagal syndrome, the most common diagnosis among patients with HUTT indication. The test has been used for nearly 20 years, but many doctors are unaware of the methodology. After the cardiac causes of syncope are ruled out, the appropriate indication of the test and instructions to patients are important to ensure that the test will be carried out in a safe and relaxed manner. There are controversies in the literature over the diagnostic capacity and reliability of results.
Os autores encontraram sensibilidade de 87, 77 e 76, respectivamente, e especificidade quase inalterada de 83, 83 e 82, respectivamente. Houve pequena diferença na acurácia, embora sem significância estatística, de 78, 80 e 71, respectivamente. Além disso, nesse estudo, foi encontrada sensibilidade maior do que no estudo de Bartoletti e , consequência provável da seleção de pacientes com história clínica típica de síncope vasovagal. Quem frequenta os supermercados deve ter percebido que o preço do tomate está mais alto que o normal. As chuvas das últimas semanas influenciaram diretamente nessa alta. Não é infrequente a ocorrência de assistolia prolongada como resultado do reflexo vasovagal induzido pelo TI, porém, na maioria dos casos, não é necessário iniciar manobras de ressuscitação, sendo o retorno rápido à posição supina ou à posição de Trendelemburg suficientes para a recuperação hemodinâmica e da consciência. Já foi relatada assistolia de 73 segundos, revertida com manobras de ressuscitação e atropina, sem qualquer sequela após o exame36. Usualmente, as pausas são inferiores a 30 segundos, mas pausas maiores não são consideradas complicações, mas respostas exacerbadas1.
Mi recomendación siempre es preparar el examen DELE B1 con un preparador oficial, porque conoce las pruebas perfectamente. Do you feel ready? Perform a test under the real conditions of the TCF and evaluate your results. Do the test as many times as you want, it's free. Em 2006, a Sociedade Americana de Cardiologia apresentou uma Diretriz que sugeria que o TI apresentava pouca contribuição na investigação diagnóstica6. As críticas recaíam sobre a sensibilidade, especificidade, acurácia e reprodutibilidade, e apenas quatro referências foram apresentadas para justificar a desqualificação do teste - enquanto a Diretriz Europeia de síncope não fora citada. Por outro lado, o Ad Hoc Syncope Consortium argumentou que tal documento foi incompleto, apresentou apenas uma visão parcial do contexto da doença e pecou em não endereçar evidências importantes e atualizadas, tais como a não citação da Diretriz Europeia de síncope7.
Assim, mais recentemente, considera-se que a importância da resposta ao teste de inclinação é especialmente a diferenciação entre síncope reflexa e outras formas de intolerância ortostática5. A classificação modificada do VASIS (Vasovagal Syncope International Study) é a mais aceita para definir os tipos de resposta ao teste de inclinação: tipo 1 ou mista; tipo 2A ou cardioinibitória sem assistolia; tipo 2B ou cardioinibitória com assistolia; e tipo 3 ou vasopressora (Tabelas 2 e Figura 2)1. Outros estudos são necessários também para definir a utilidade do TI na avaliação prognóstica e na programação terapêutica. Já o uso no controle da resposta ao tratamento da SVV depende primeiramente da comprovação da eficácia do tratamento. Estudos randomizados e controlados mostraram que algumas medicações até pouco tempo bastante utilizadas e o uso de dispositivos implantáveis não são eficazes na redução dos eventos sincopais45,46,53. Alguns estudos já foram realizados com o objetivo de avaliar a capacidade do resultado do TI de predizer a evolução clínica4. Hachul e relataram que, após instituição do tratamento para Síndrome Vasovagal, o TI com resultado negativo associava-se a menor recorrência de sintomas em relação ao resultado positivo (4,9 versus 52,4, em 12 meses, p<0,0001).
Studies with various protocols may explain the variability of results. This review describes the guidelines-recommended methodology and indications, complications, limitations and perspectives of this test. O índice de falsos negativos no TI durante investigação de síncope vasovagal ainda é significativo - chegando até 30, quando se utiliza o nitrato14. Assim, novas drogas sensibilizantes devem ser testadas para reduzir esse índice. Exames com resultados falsos positivos são menos frequentes, mas os estudos mostram que em média 15 dos pacientes sem história prévia de síncope têm resultado positivo. O esclarecimento dos mecanismos envolvidos e dos limites entre a resposta fisiológica e a resposta patológica certamente facilitará a interpretação do exame. Outros autores também questionam a validade do TI3,4.
Da mesma forma, analisando-se estudos mais recentes, observa-se queda importante da especificidade quando, nos protocolos sensibilizados, a fase passiva tem duração maior ou igual a 30 minutos. Protocolos com fases passivas mais curtas, ou mesmo ausentes, seguidos pela sensibilização com nitrato ou isoproterenol, associam-se a especificidades de 84 a 9718,28,38, enquanto, nos estudos que utilizaram fases passivas mais prolongadas, observou-se redução nas especificidades (48 a 70)9,11,15. Assim, a limitação da duração total do exame parece garantir boa especificidade. As Diretrizes para Avaliação e Tratamento de Pacientes com Arritmias Cardíacas considera o critério de positividade do TI quando ocorre reprodução dos sintomas espontâneos associada ao colapso hemodinâmico19. Existe controvérsia quanto à interrupção do exame antes de o paciente apresentar a síncope.
O TI é essencial para a confirmação do diagnóstico, que é considerado positivo quando ocorre aumento da FC maior ou igual a 30 bpm após a exposição ortostática em relação à FC basal ou manutenção de FC superior a 120 bpm durante a inclinação30. No outro extremo, está a incompetência cronotrópica, caracterizada pela falha no incremento da frequência cardíaca durante a inclinação, ou seja, incremento menor que 10 da frequência cardíaca basal31. Esse diagnóstico só pode ser feito na ausência do efeito de drogas cronotrópicas negativas. Em pacientes com síncope inexplicada, Bartoletti e compararam os resultados da inclinação passiva por 45 minutos versus inclinação com nitrato precedida por fase passiva de apenas cinco minutos. Nesse estudo, a taxa de positividade foi significativamente superior com o método clássico, de 45 minutos (51 versus 35, p=0,04), sugerindo que fosse necessária fase passiva maior antes da administração do nitrato. Entretanto, essa conclusão diverge de outros estudos. Aerts e avaliaram o tratamento com nitrato precedido por três protocolos de inclinação passiva: 45 minutos, 30 minutos e sem fase passiva.
A sensibilidade apenas da fase passiva é bastante variável, mas a maioria dos estudos encontrou baixo índice de positividade. Quando essa fase tem duração de 40 a 45 minutos, as sensibilidades encontradas foram de 13, 25, 31 e 359-11,26. Apenas quando a duração foi de 60 minutos é que a positividade aumentou para 75 com queda da especificidade para 89. [12] Já nos testes sensibilizados com nitrato, por exemplo, a sensibilidade varia de 53 a 879,11,13-15,17,26. O Consenso Americano de Síncope de 2006 não recomenda o TI para avaliação de síncope, porém esse documento recebeu muitas críticas que serão comentadas adiante6,7. Na prática clínica, utilizam-se as indicações preconizadas pela Diretriz Europeia de Síncope5. Essa diretriz estabelece que o TI seja realizado para fins diagnósticos nas seguintes situações. En este post vas a ver el modelo de examen DELE B1 oficial del Instituto Cervantes con los audios del nivel B1, para poder practicar antes del examen.
Além da resposta vasovagal, o TI possibilita o diagnóstico de outras formas de disautonomia e intolerância ortostática. A hipersensibilidade dos seios carotídeos é confirmada se, durante a massagem, ocorrer pausa ventricular maior ou igual a três segundos ou queda da pressão arterial sistólica maior ou igual a 50 mmHg1. A realização da massagem sob inclinação possibilita o diagnóstico de metade dos pacientes com a doença que não seriam diagnosticados se o procedimento fosse realizado apenas em posição supina. Em um estudo retrospectivo com pacientes, o diagnóstico de síndrome de hipersensibilidade dos seios carotídeos foi feito em 226 casos durante a manobra em posição supina e em 217 casos somente após a repetição da manobra sob inclinação24. Além disso, a monitorização contínua da PA durante o TI facilita a avaliação do componente vasodepressor, o que é importante para o diagnóstico, já que, na maioria dos casos, a síncope decorre tanto da queda da FC quanto da queda da PA - resposta mista. O tipo de resposta ao TI, entretanto, não necessariamente define o padrão hemodinâmico da síncope clínica do paciente. O estudo ISSUE-2 mostrou que 36 dos pacientes com resposta mista ou vasodepressora ao TI, apresentavam assistolia durante o episódio espontâneo gravado pelo loop recorder29.
O teste de inclinação (TI) é muito utilizado para a investigação de síncopes e pré-síncopes, pois possibilita o diagnóstico de diferentes tipos de disautonomias. A principal causa de síncope é a Síndrome Vasovagal, cujo diagnóstico é o mais frequente entre as indicações de TI. O exame é utilizado há cerca de 20 anos, mas muitos médicos desconhecem a metodologia. São importantes a indicação apropriada, após exclusão de causas cardíacas de síncope, e a orientação do paciente para garantir a tranquilidade e a segurança do teste. Existem controvérsias na literatura sobre a capacidade diagnóstica e a confiabilidade dos resultados. Os estudos com protocolos diversos podem explicar a variabilidade dos resultados. Nesta revisão, são colocadas as indicações e a metodologia recomendadas pelas diretrizes, complicações, limitações e perspectivas desse exame. Na tentativa de aumentar a acurácia diagnóstica do TI, foi testada a administração de diversas drogas sensibilizantes após a fase passiva, quando o resultado dessa era negativo.
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O TI deve ser realizado em ambiente tranquilo, com pouca iluminação e temperatura agradável. O acompanhamento é feito por médico e auxiliar de enfermagem, treinados para a realização do exame, e não se recomenda permanência de familiares. A sala deve ser equipada com material de reanimação cardiovascular, embora a utilização seja raramente necessária19. O paciente deve estar em jejum mínimo de quatro horas para líquidos e seis horas para sólidos e deve permanecer deitado previamente à inclinação por, pelo menos, dez minutos19. Deve-se evitar punção venosa nessa fase, mas se for necessária, o tempo de repouso pré-exame deve ser aumentado para ao menos 20 minutos1. A mesa do exame dispõe de suporte para os pés e cintos de segurança e é inclinável até 60 ou 70 graus (Figura 1). Angulações acima e abaixo daquela padronizada apresentam, respectivamente, menor sensibilidade e menor especificidade do TI1,23.
Nos diversos estudos realizados, a sensibilidade do teste com nitrato variou entre 57,5 e 87, e a especificidade, entre 70 e 100, enquanto o teste com isoproterenol apresentou variações entre 42 e 69 e entre 70 e 90, respectivamente9,11,13-15. O isoproterenol vem sendo abandonado devido à menor sensibilidade, aos inconvenientes do acesso endovenoso e dos efeitos colaterais, principalmente em pacientes com cardiopatia isquêmica16 (Tabela1). A realização de TI para controle de tratamento ou seguimento da SVV a longo prazo não tem sido recomendada. Apesar de a diretriz europeia de síncope não recomendar a realização do TI em pacientes com história clínica típica de SVV, o teste de inclinação tem valor na identificação do tipo de SVV (cardioinibitória, vasodepressora ou mista). Alguns autores recomendam diferentes opções terapêuticas dependendo do tipo de síncope vasovagal, portanto, nesse caso, o TI serviria como orientação terapêutica5,8. Pachon e cols. 8 recentemente publicaram uma nova alternativa terapêutica para os pacientes com síncope neurocardiogênica, que seria mais indicado para os pacientes com SVV do tipo cardioinibitória. Outra disautonomia frequente é a Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática ou Síndrome Postural Ortostática Taquicardizante, em que o paciente queixa-se principalmente de palpitações, tonturas e pré-síncope relacionadas ao ortostatismo.
Em relação à sensibilidade e especificidade, alguns consideram que os resultados são muito diversos, a depender do método utilizado, em especial o grau de inclinação, da duração da fase passiva, do uso ou não de drogas sensibilizantes e do tipo de população estudada. A variação de resultados é justificada exatamente pela avaliação de estudos com metodologias muito distintas, uma das razões que levou à padronização do exame na Diretriz Europeia. Petkar e Fitzpatrick3 criticam a baixa sensibilidade do teste apenas com fase passiva e a queda da especificidade quando se utilizam drogas sensibilizantes. Os autores exemplificam a baixa especificidade ao descrever um estudo que encontrou 55 de falsos positivos no teste sensibilizado com isoproterenol3,37. No entanto, nesse estudo, o TI foi realizado com inclinação de 80º, o que sabidamente reduz a especificidade, não sendo recomendado1.
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Em 1986, Kenny e cols. 2 reportaram, pela primeira vez, a utilidade do TI na investigação de pacientes com síncope de provável origem vasovagal. Observaram que a exposição à inclinação de 60 por 60 minutos desencadeava o reflexo vasovagal em 66 dos pacientes com síncope de origem inexplicada. Desde então, vêm sendo testados protocolos de menor duração ou associados a drogas, com o objetivo de aumentar a sensibilidade e abreviar o tempo de execução do teste. A diretriz europeia de síncope, publicada em 2004, relata uma análise de estudos que utilizaram 20 ou 45 minutos de fase passiva seguida por sensibilização com nitrato e conclui que a sensibilidade dos exames com menor ou maior duração é semelhante (69 versus 62) sem diminuição da especificidade (94 para os protocolos com 20 minutos de fase passiva)1. Desde então, recomenda-se que o TI seja constituído por 20 minutos de fase passiva e 20 minutos de fase sensibilizada (nitroglicerina ou isoproterenol). Desse modo, o protocolo clássico (sem uso de drogas sensibilizantes) vem sendo substituído pelo protocolo que combina a fase passiva seguida por fase sensibilizada. Atualmente, o isoproterenol e o nitrato são as drogas mais utilizadas para esse fim.
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Durante todo o exame, o paciente é monitorizado pelo eletrocardiograma e medidas da pressão arterial (PA). O ideal é a monitorização contínua e não invasiva da PA. Se a PA for avaliada intermitentemente, o intervalo entre as medições deve ser o menor possível, especialmente na fase próxima à positivação do exame. Em pacientes com idade acima de 40 anos e história clínica de síncope, é recomendada também a massagem dos seios carotídeos, pois, durante a ortostase, a sensibilidade dessa técnica é maior, sendo possível ainda avaliar o componente vasodepressor24. O exame pode ser realizado em qualquer período do dia, mas, quando o objetivo for estudar a reprodutibilidade dos resultados, é importante repetir o exame no mesmo horário em que foi realizado previamente25. Inicialmente, o nitrato foi utilizado sob a forma de nitroglicerina endovenosa, com sensibilidade de 53 e especificidade de 92, considerando-se apenas a fase sensibilizada17. Em estudo posterior, os mesmos pesquisadores avaliaram o efeito da nitroglicerina sublingual10.
O estudo ISSUE também é utilizado por alguns autores para justificar o baixo valor prognóstico do TI3,4,43. Foram incluídos 111 pacientes, dos quais apenas 29 (26) tiveram TI positivo. Em todos os pacientes, foi implantado um monitor de eventos eletrocardiográficos (loop recorder), e foi observado que não havia relação entre a positividade do TI e bradicardias documentadas no monitor de eventos. No entanto, o diagnóstico etiológico da síncope foi possível em apenas 20 (18) dos pacientes (16 por assistolia maior que três segundos, três por bradicardia severa e um por taquicardia paroxística supraventricular), apesar da utilização de um dispositivo implantável com seguimento de até 15 meses. O pequeno número de pacientes com resultado positivo em cada um dos testes limita uma conclusão mais fidedigna dos dados. A metodologia do TI vem sendo aprimorada ao longo do tempo.
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A utilização do diagnóstico clínico como padrão-ouro é sujeita a críticas devido à subjetividade inerente ao julgamento médico, entretanto, até o momento, nenhum outro método demonstrou maior acurácia. El test de inclinación (TI) es muy utilizado para la investigación de síncopes y presíncopes, pues posibilita el diagnóstico de diferentes tipos de disautonomías. La principal causa de síncope es el Síndrome Vasovagal, cuyo diagnóstico es el más frecuente entre las indicaciones de TI. EL examen es utilizado hace cerca de 20 años, pero muchos médicos desconocen la metodología. Son importantes la indicación apropiada, después de exclusión de causas cardíacas de síncope, y la orientación del paciente para garantizar la tranquilidad y la seguridad del test. Existen controversias en la literatura sobre la capacidad diagnóstica y la confiabilidad de los resultados. Los estudios con protocolos diversos pueden explicar la variabilidad de los resultados. En esta revisión, son colocadas las indicaciones y la metodología recomendadas por las directrices, complicaciones, limitaciones y perspectivas de ese examen.
Bastos e analisaram a capacidade do teste em predizer a recorrência dos sintomas após suspensão da medicação e observaram que 84 dos pacientes com TI positivo nessa situação apresentavam recorrência dos sintomas com 12 meses de seguimento. Além disso, o tempo médio para a primeira recidiva fora significativamente menor nos pacientes com teste positivo em relação àqueles com teste negativo. Por outro lado, alguns autores encontraram resultados distintos. Grim e acompanharam 80 pacientes que realizaram TI, com ao menos um episódio de síncope prévia, dos quais apenas 14 pacientes tiveram resultado positivo. Após seguimento médio de 23 meses, os autores concluíram que o resultado do TI não fora útil na predição da evolução clínica dos pacientes, mas a presença de dois ou mais episódios prévios de síncope. Sheldon e demonstraram que o risco de síncope em dois anos era semelhante entre pacientes com TI positivo e negativo. O método do teste utilizado foi fase única sensibilizada com isoproterenol, sob inclinação a 80º e com duração máxima de dez minutos, ou seja, bastante diverso ao que se utiliza nos dias de hoje.
Assim, os protocolos propostos devem ser avaliados considerando-se os possíveis falsos positivos e falsos negativos, e o objetivo dos futuros estudos deve ser o desenvolvimento de métodos que apresentem melhor acurácia sem perda da especificidade. Em relação à repetição do TI para avaliar a resposta terapêutica, duas variáveis devem ser discutidas. Uma possível limitação dessa análise é a baixa reprodutibilidade do TI quando o primeiro resultado é positivo, que varia de 31 a 921. Já a reprodutibilidade do teste negativo é melhor - 85 a 941. Outra variável é a própria indefinição de qual medicação é realmente efetiva no tratamento da doença. Já se tentou justificar como uma possível causa de insucesso da terapia com metoprolol, a seleção dos pacientes com resultado positivo no TI sensibilizado com isoproterenol4,45. No entanto, um estudo randomizado e controlado com atenolol também não demonstrou redução dos sintomas, apesar de os pacientes terem sido selecionados a partir da caracterização clínica da síndrome vasovagal, independentemente do resultado do TI46. O insucesso da terapia com implante de marcapasso cardíaco também tem sido atribuído à seleção de pacientes com bradicardia importante ao TI3,4, contudo, outros estudos são necessários para definir a eficácia da estimulação artificial e assim justificar os resultados negativos dos estudos prévios por um viés de seleção.
Inicialmente, os autores recomendavam apenas a inclinação ortostática por tempo prolongado, sem uso de drogas, denominado protocolo passivo prolongado. Na análise de cinco estudos que avaliaram o resultado da exposição à ortostase passiva, com duração mínima de 40 minutos, os índices de sensibilidade observados foram 13, 25, 31, 35 e 75 (mediana de 31)9-12. Em contrapartida à baixa sensibilidade, a especificidade foi de 100, 100, 95, 92 e 89, respectivamente (média de 95).Source: https://www.eltconcourse.com